1. דוגמא לייפויי כוח (וביטול ייפויי כוח) מתפעל בשם מעסיק – הרשאה מתמשכת לגורם מתפעל לקבלת שירותים עבור מעסיק בשל עובדיו
2. דוגמא לנספח לנספח ד' – אישור מבנה בעלות
3. דוגמא לתצהיר סיכום למס הכנסה
4. דוגמא לאקסל – התמונה המלאה
5. דוגמא לאקסל – דוח לפי רשימת עובדים
6. דוגמא לאקסל – דוח ריכוז לחברות מנהלות
7. דוגמא לאקסל – דוח לכל חברה מנהלת

לכל מאן דבעי/ לכבוד (שם הגוף המוסדי,) (מספר ח.פ)
הרשאה מתמשכת לגורם מתפעל לקבלת שירותים עבור מעסיק בשל עובדיו

מייפה הכוח (המעסיק:)
שם: ______________________________________ מספר זיהוי
כתובת: _______________ טלפון: _________________________מייל: ______________
שם מורשה חתימה: ___________________________ מספר ת.ז

מיופה הכוח (במקרה שהגורם המתפעל הוא תאגיד, מיופה הכוח הינו התאגיד:)
שם: ______________________________________ מספר זיהוי
כתובת: _______________ טלפון: _________________________מייל: ______________
שם מורשה חתימה: ___________________________ מספר ת.ז

אני, החתום מטה, מייפה את כוחו של הגורם המתפעל לפנות בשמי לכל גוף מוסדי לשם קבלת מידע וביצוע
פעולות, כפי שמפורט בתחולת ההרשאה עבור
☐ כל העובדים המועסקים אצל המעסיק שצוין לעיל;
☐ העובדים המופיעים ברשימה המצורפת בלבד.
ומאשר כי קיים הסכם ביני לבין הגורם המתפעל לביצוע הפעולות המפורטות בתחולת ההרשאה.
במידה ויבוצע שינוי בהסכם זה אעדכן את הגוף המוסדי בדבר השינוי.

תחולת ההרשאה
הרשאה זו מאפשרת לגורם המתפעל לבצע את הפעולות המסומנות אצל גוף מוסדי.
☐ צירוף עובד לקרן ברירת מחדל לפי סעיף (20ב) לחוק הפיקוח על קופות גמל;
☐ צירוף עובד לתוכנית ביטוח כאשר דמי הביטוח משולמים במלואם על ידי המעסיק;
☐ קבלת מידע לצורך הפקדת כספים בעד עובד לגוף מוסדי;
☐ הפקדת כספים בעד עובד והעברת מידע אגב הפקדה כאמור בתקנות 3ו- 4לתקנות הפיקוח על שירותים
פיננסיים(קופות גמל()תשלומים לקופת גמל,) התשע"ד-;2014
☐ קבלת משוב לצורך ביצוע בקרות על נתוני הקליטה האישיים של העובד;
☐ קבלת משוב לצורך ביצוע בקרות על מימוש הנחה בדמי ניהול או הנחה ברכישת תכנית ביטוח מפני סיכון
מוות או תכנית ביטוח מפני סיכון אובדן כושר עבודה, שניתנה לעובד מתוקף הסדר של המעסיק;
☐ קבלת חיווי למעסיק לעניין עמידה או אי-עמידה בסעיף (1ב() )1לאישור כללי בדבר תשלומי מעסיקים לקרן
פנסיה ולקופת ביטוח במקום פיצויי פיטורים, בקשר לשכר מבוטח בתוכנית ביטוח מפני סיכון אובדן כושר
עבודה לעובד שחל לגביו סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים, התשכ"ג-;1963
☐ קבלת מידע אודות יתרות פיצויים של עובד בהתייחס לתקופת חבותו של המעסיק ולצורך עמידתו בחובותיו
על פי דין;
☐ קבלת מידע אודות ביטוח חיים קבוצתי לפי חוזר ,2009-1-10שעניינו מסירת מידע לבעל פוליסה בביטוח
קבוצתי.
העברת מידע כאמור לעיל יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית.

תוקפו של ייפוי כוח
הרשאה זו תעמוד עד ליום___________ וכל עוד לא נמסרה הודעה על ביטול ההרשאה.

ולראיה באתי על החתום:
__________________ __________________ __________________
חתימת מורשה חתימה
מטעם המעסיק
חותמת המעסיק תאריך החתימה
___________________ ___________________ ___________________
חתימת מורשה חתימה
מטעם הגורם המתפעל
חותמת הגורם המתפעל תאריך החתימה
צרופות:
☐ אישור רו"ח/עו"ד לחתימת מורשה החתימה בשם המעסיק
☐ אישור רו"ח/עו"ד לחתימת מורשה החתימה בשם הגורם המתפעל
☐ במקרה של הרשאה שאינה לכל העובדים של המעסיק – רשימת העובדים אליהם מתייחסת ההרשאה

ביטול ייפויי כוח

לכל מאן דבעי/ לכבוד (שם הגוף המוסדי,) (מספר ח.פ)
ביטול הרשאה מתמשכת לגורם מתפעל לקבלת שירותים עבור מעסיק בשל עובדיו
המעסיק:
שם: ______________________________________ מספר זיהוי
כתובת: _______________ טלפון: _________________________מייל: ______________
שם מורשה חתימה: ___________________________ מספר ת.ז
הגורם המתפעל המבוטל:
שם: ______________________________________ מספר זיהוי
כתובת: _______________ טלפון: _________________________מייל: ______________
שם מורשה חתימה: ___________________________ מספר ת.ז
אני החתום מטה מבטל את ייפוי כוחו של הגורם המתפעל, לפנות בשמי לגוף המוסדי לשם קבלת מידע וביצוע
הפעולות ובפרט אלו המופיעות מטה עבורי וכן עבור :
☐ כל העובדים המועסקים אצל המעסיק לעיל;
☐ העובדים המופיעים ברשימה המצורפת בלבד.
תחולת הביטול
ביטול זה ימנע מגורם מתפעל לבצע את הפעולות המסומנות אצל גוף מוסדי בלבד.
☐ צירוף עובד לקרן ברירת מחדל לפי סעיף (20ב) לחוק הפיקוח על קופות גמל;
☐ צירוף עובד לתוכנית ביטוח כאשר דמי הביטוח משולמים במלואם על ידי המעסיק;
☐ קבלת מידע לצורך הפקדת כספים בעד עובד לגוף מוסדי;
☐ הפקדת כספים בעד עובד והעברת מידע אגב הפקדה כאמור בתקנות 3ו- 4לתקנות הפיקוח על שירותים
פיננסיים(קופות גמל()תשלומים לקופת גמל,) התשע"ד-;2014
☐ קבלת משוב לצורך ביצוע בקרות על נתוני הקליטה האישיים של העובד;
☐ קבלת משוב לצורך ביצוע בקרות על מימוש הנחה בדמי ניהול או הנחה ברכישת תכנית ביטוח מפני סיכון
מוות או תכנית ביטוח מפני סיכון אובדן כושר עבודה, שניתנה לעובד מתוקף הסדר של המעסיק;
☐ קבלת חיווי למעסיק לעניין עמידה או אי-עמידה בסעיף (1ב() )1לאישור כללי בדבר תשלומי מעסיקים לקרן
פנסיה ולקופת ביטוח במקום פיצויי פיטורים, בקשר לשכר מבוטח בתוכנית ביטוח מפני סיכון אובדן כושר
עבודה לעובד שחל לגביו סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים, התשכ"ג-;1963
☐ קבלת מידע אודות יתרות פיצויים של עובד בהתייחס לתקופת חבותו של המעסיק ולצורך עמידתו בחובותיו
על פי דין;
☐ קבלת מידע אודות ביטוח חיים קבוצתי לפי חוזר ,2009-1-10שעניינו מסירת מידע לבעל פוליסה בביטוח
קבוצתי.
העברת מידע כאמור לעיל יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית.
ולראיה באתי על החתום:
__________________ __________________ __________________
חתימת מורשה חתימה
מטעם המעסיק
חותמת המעסיק תאריך החתימה
צרופה:
☐ אישור רו"ח/עו"ד לחתימת מורשה החתימה בשם המעסיק
☐ במקרה שביטול הרשאה שאינה לכל העובדים של המעסיק – רשימת העובדים אליהם מתייחס הביטול